Что означает макулярный рефлекс сглажен. Исследование объемной структуры офтальмоскопируемых объектов. Патологические рефлексы глазного дна

Ювенильная макулярная дегенерация сопровождается дистрофическими изменениями желтого пятна сетчатки. Первыми симптомами заболевания является двустороннее снижение зрения, возникающее в возрасте 10-20 лет.

Классификация

Выделяют несколько форм болезни Штаргардта, которые зависят от зоны распространения патологического процесса:

Макулярная область;
Средняя периферия;
Парацентральная зона;
Смешанная форма (патология расположена как в центре, так и на периферии).

Этиология

Путем генетического анализа было установлено, что ювенильная макулярная дегенерация наравне с желто-пятнистым глазным дном является фенотипическим проявлением одной и той же мутации. Тип наследования этой патологии обычно аутосомно-рецессивный, но иногда и аутосомно-доминантный.

Методом позиционного клонирования установлен локус гена, который экспрессируется в фоторецепторах.

Патогенез

При болезни Штаргардта происходит выраженное накопление липофусцина, которые ингибирует окислительную функцию лизосом. В результате увеличивается кислотность клеток глазного дна и нарушается их мембранная целостность.

Клиническая картина

Если речь идет о центральной дистрофии Штаргардта, то внешне зона макулы выглядит как «бычий глаз», «битый металл», «кованая бронза» или атрофия хориоидеи.

При «бычьем глазе» имеется темная центральная зона, которая окружена кольцом гипопигментации. Далее обычно следует еще одно кольцо гиперпигментации. При этом сосуды сетчатки не изменены, отмечается бледность диска зрительного нерва с темпоральной стороны (атрофия нервных клеток в папилломакулярном пучке). Макулярное возвышение и фовеолярный рефлекс отсутствуют.

При желто-пятнистом глазном дне в заднем полюсе глаза (ретинальный пигментый эпителий) имеются желтовато-белые пятна, форма и величина которых различна. С течением времени величина и форма пятен изменяется, цвет из становится из желтого сероватым, а границы размываются.

Диагностика

Важную роль в диагностике ювенильной макулярной дегенерации играет время появления первых симптомов (в детском или юношеском возрасте).
При гистологическом исследовании можно обнаружить увеличение пигмента в центральной области глазного дна. Также возникает атрофия или комбинация атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки. Вещество желтых пятен состоит из липофусциноподобного материала.

Периметрия у пациентов с заболеванием Штаргардта позволяет выявить относительные или абсолютные скотомы. Размер их зависит от сроков заболевания и его распространенности. Если речь идет о желто-пятнистом глазном дне, то макулярная зона обычно не задействована, поэтому изменений поля зрения может не быть.

Цветоаномалия чаще всего возникает при центральной локализации и проявляется дейтеранопией или красно-зеленой дисхромазией.

Иногда желто-пятнистое глазное дно не сопровождается снижением зрения. Однако пространственная контрастная чувствительность снижается во всех диапазонах частот (особенно в зоне средних пространственных частот). В центральной зоне в пределах 6-10 градусов отсуствует контрастная чувствительность колбочковой системы.

В начальных стадиях болезни Штаргардта центральной формы отмечается снижение макулярной электроретинограммы, а в поздних стадиях она отсутствует. Если поражается периферия, то изменения возникают только в развитых стадиях и проявляются снижением колбочковых и палочковых компонентов ретинограммы. При этом симптомы у пациентов, как правило, отсутствуют, а острота, поле зрения и цветовосприятие находятся в пределах нормы. Может быть незначительно снижена темновая адаптация.

При флуоресцентной ангиографии при нормальном фоне выявляют области гипофлуоресценции (или ее отсутствия) с видимыми хориокапиллярами. В макулярной области отсутствует свечение в результате накопления липофусцина, который экранирует флуоресцеин. Если зоны гипофлуоресценции становятся гиперфлуоресцирующими, то это говорит об атрофии пигментного эпителия сетчатки.

Дифференциальная диагностика

Диагностику может затруднять сходство клинических проявлений различного рода дистрофий макулы. Болезнь Штаргардта нужно отличать от семейных друз, пятен сетчатки Кандори, колбочковой (палочково-колбочковой) дистрофии, доминантной прогрессирующей дистрофии фовеа, ювенильного ретиношизиса, приобретенных лекарственных дистрофий, вителлиформной макулярной дистрофии.

Лечение

Провести патогенетически обоснованное лечение невозможно, поэтому пациенты с ювенильной макулярной дегенерацией являются инвалидами с детства. Эти пациенты требует мониторного наблюдения с определением границ поля зрения, выполнением электроретинографии и электроокулографии.

Прогноз

При болезни Штаргардта отмечается прогрессивное снижение зрительной функции (особенно в юношеском или детском возрасте), что является следствием выраженных изменений в макуле.

Исследование глазного дна является одним из объективных методов, применяемых в клинике неврологии раннего возраста. Исследование глазного дна у детей раннего возраста затруднено. Для расширения зрачка закапывают 1% гоматропин в конъюнктивальный мешок. У новорожденных и грудных детей голову фиксирует мать или медицинская сестра. Если ребенок очень беспокоен, зажмуривает глаза, врач может пользоваться векоподъемником. При хорошем контакте с ребенком 2-3 лет можно заставить его фиксировать взгляд на интересном предмете. Глазное дно осматривают с помощью зеркального или электрического офтальмоскопа.

Глазное дно новорожденного отличается рядом особенностей. Оно окрашено в светло-желтый цвет. Диск зрительного нерва бледно-розовый с сероватым оттенком, границы четкие, отсутствует макулярный рефлекс. У взрослых такое глазное дно бывает при атрофии зрительного нерва. Сероватый цвет макуляр-ной области и депигментация остальных отделов глазного дна сохраняется до 2-летнего возраста. Артерии сетчатки новорожденных нормального калибра, а вены шире обычного.

У новорожденных , родившихся в асфиксии, на глазном дне можно обнаружить мелкоточечные кровоизлияния вдоль артериол в виде языков пламени, клякс, штрихов, пятен, лужиц. Эти кровоизлияния рассасываются на 6-7-й день жизни. Кровоизлияния в макулярную область и периретинальные кровоизлияния сохраняются дольше. Иногда они возникают повторно на 12-14-й день жизни.

У недоношенных детей , которые находились в атмосфере с повышенным содержанием кислорода, на глазном дне находят ретролентальную фиброплазию - пролиферацию эндотелия капилляров, кровоизлияния, отек нервных волокон. В дальнейшем нервные волокна утолщаются, новообразованные капилляры прорастают в стекловидное тело. Начавшись на периферии, процесс захватывает всю сетчатку и стекловидное тело.

При повышении внутричерепного давления , декомпенсированной гидроцефалии, объемных процессах на глазном дне отмечаются расширение вен, сужение артерий, стушеванность гранпц диска зрительного нерва вследствие отека сетчатки. Отек распространяется также по ходу сосудов. При нарастании гипертензии диск увеличивается в размерах и проминирует в стекловидное тело, сосуды тонут в отечной сетчатке, появляются кровоизлияния из расширенных вен. Длительная внутричерепная гипертепзия приводит к субатрофии, а затем и ко вторичной атрофии диска зрительного нерва. Диск становится бледно-серый с нечеткими границами. Сосуды сужены, особенно артерии.

Врожденная атрофия зрительного нерва характеризуется резким побледнеиием диска зрительного нерва, особенно височных половин. Границы диска четкие в отличие от вторичной атрофии зрительного нерва. Артерии сужены.

Для мозговых липоидозов (ганглиозидозы, сфинголипидозы) и некоторых муколипидозов характерно наличие вишнево-красного пятнышка в макулярной области, которое не изменяется на всем протяжении болезни. Эти изменения на глазном дне связаны с атрофией сетчатки и просвечиванием сосудистой оболочки. Их можно обнаружить уже в первые месяцы жизни, что имеет важное значение для дифференциального диагноза. Хориоретинит, микрофтальм наблюдаются при врожденном токсоплазмозе.

Видео методики обратной офтальмоскопии для исследования глазного дна

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Оглавление темы "Развитие ребенка. Исследования у детей в неврологии":

Информация для специалистов

Дифференциальная диагностика застойного диска зрительного нерва

ретробульбарный неврит (чаще односторонний процесс, ухудшение зрительных функций, дискомфорт, боли в глазу, усиливающиеся при движениях, диск зрительного нерва отечный, отрицательная динамика);
претромбоз/тромбоз ЦВС (чаще односторонний, улучшение зрения к вечеру, на больном глазу возможна офтальмогипертензия, диск зрительного нерва отечный, при периметрии возможны относительные скотомы или концентрическое сужение, отрицательная динамика);
передняя ишемическая оптическая нейропатия;
компрессионная оптическая нейропатия;
токсическая оптическая нейропатия;
синдром Фостера-Кеннеди;
псевдозастойный ДЗН (миопия, скрытая гиперметропия, нет изменений при периметрии и тонометрии, отсутствие динамики);
друзы ДЗН;
атрофия ДЗН;

Жалобы

Данные жалобы являются по своей сути симптомами внутричерепной гипертензии (ВЧГ), а не симптомами застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН).

Головная боль

Самый частый симптом (редко отсутствует при ВЧГ), может появляться в любое время суток, но доставляет больше беспокойства при пробуждении, или прерывает сон под утро; усиливается при движении, наклоне, кашле или другом типе маневра Вальсальвы; могут быть генерализованными или локальными; к врачу, как правило, приводит боль усиливающаяся в течение 6 недель; пациенты, страдавшие головными болями ранее, могут сообщать об изменении их характера.

Тошнота и рвота

Возникает при тяжелых формах. Может облегчить головную боль, может появляться без боли или перед болью. Следующей ступенью после тошноты и рвоты является нарушения сознания.

Нарушение сознания

От легких до тяжелых форм; внезапные существенные нарушения являются симптомом поражения ствола мозга с тениториальным или мозжечковым вклинением и требуют неотложных действий.

Пульсирующий звон и шум в ушах

Визуальные симптомы

Чаще отсутствуют, но возможны: преходящее помрачение зрения в течение нескольких секунд (бледность красок, как правило в обоих глазах, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или мерцание, как будто быстро включается и выключается освещение). Могут встречаться нечеткость зрения, сужение поля зрения и нарушение цветовосприятия. Иногда, при параличе шестого черепно‐мозгового нерва или его натяжении над пирамидой, встречается диплопия. Острота зрения сохраняется хорошей за исключением поздних стадий заболевания.

Эпидемиология

Застойный диск зрительного нерва встречается не у всех пациентов с внутричерепной гипертензией. У детей он встречается очень редко, особенно в младенческом возрасте (это обусловлено открытыми родничками, которые компенсируют повышение давления). Но у всех пациентов с ЗДЗН в первую очередь следует подозревать внутричерепное новообразование до тех пор пока не доказана иная причина.

Повторное повышение внутричерепного давления (ВЧД) может протекать без застойного диска из‐за глиального рубцевания диска во время первого эпизода.

Застойный ДЗН иногда обнаруживается при обычном обследовании бессимптомного пациента. В этих случаях необходимо расспросить о принимаемых препаратах, наличии черепно‐мозговых травм в анамнезе.

Этиология

Термин застойный диск зрительного нерва часто неверно употребляется при описании отечного зрительного нерва, обусловленного инфекцией, воспалением или инфильтрацией самого диска. В этих случаях ухудшение зрительных функций наступает в самом начале заболевания, а при ЗДЗН - на последних стадиях. Термин уместен, если сама внутричерепная гипертензия является следствием инфекции, воспаления или инфильтрации. Причиной застойный диска зрительного нерва является внутричерепная гипертензия. Другими словами ЗДЗН - один из симптомов внутричерепной гипертензии, наряду с головной болью, тошнотой, рвотой и нарушением сознания, который в большинстве случаев является двусторонним (за исключением случаев выраженной гипотонии на одном глазу или синдрома Фостера-Кеннеди).

Внутричерепная гипертензия подразделяется на четыре вида:

паренхиматозная - развивается в следствии объемных внутричерепных процессов: опухолей, гематом, абсцессов головного мозга и т.д., травматического отека головного мозга, общей интоксикации нейротоксинами экзогенного или эндогенного происхождения;
сосудистая - развивается в следствии сосудистых заболеваний головного мозга: церебральный тромбоз, тромбоз верхнего сагиттального синуса, мастоидит с тромбозом поперечного или сигмовидного синуса; экстрацеребральных сосудистых заболеваний: гипертонические энцефалопатии в случаях злокачественной гипертензии любой этиологии, гломерулонефрит, эклампсия и т.д., затруднение церебрального венозного оттока при застойной сердечной недостаточности, синдроме верхней полой вены, объемных внутригрудных процессах или повреждениях;
вызванная нарушением динамики спинномозговой жидкости - развивается в следствии обструкции путей циркуляции ликвора при опухолях, гематомах, сужение сильвиева водопровода, инфекции; нарушения всасывания ликвора при остром менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, карциноматозном менингите, саркоидозе;
идиопатическая - диагностическими критериями являются: симптомы повышенного внутричерепного давления (головная боль, отек диска зрительного нерва, давление ликвора больше 25 см водного столба), но при этом состав ликвора нормальный, отсутствуют топические неврологические симптомы, отсутствуют подозрения на внутричерепной венозный тромбоз, а компьютерная или магнитно‐резонансная томография показывает нормальную структуру черепа и головного мозга).

Обследование пациента с застойным диском зрительного нерва

Помимо уточнения неврологических проблем (характера головной боли и истории развития заболевания, наличия в анамнезе эпизодов лихорадки) необходимо следующее:

оценка моторики глазного яблока и проведение cover‐test при взгляде прямо и в крайних положениях глаз в восьми точках (паралич отводящего нерва может сочетаться с ВЧГ), проверить наличие болезненности при движениях;
оценка зрачковых реакций (относительный афферентный зрачковый дефект, как правило, отсутствует так как зрительные функции не страдают до начала атрофии ДЗН, но необходимо помнить о жалобах, описанных выше);
оценка остроты зрения, цветовой чувствительности, рефрактометрия (выявление скрытой гиперметропии и разницы в рефракции над диском);
периметрия (искать концентрическое сужение, скотомы);
тонометрия (обратить внимание на асимметрию ВГД);
бинокулярная офтальмоскопия в динамике с фотографированием глазного дна для объективизации динамического наблюдения;
УЗИ орбит (выявление орбитальных причин отека, друз ДЗН, измерение толщины зрительного нерва и проминенции диска зрительного нерва);

Классификация застойного диска зрительного нерва по стадиям

При застойном диске зрительного нерва может быть выделено несколько стадий в соответствие со шкалой Фризена (шкала составлена на основании исследования , проведенного с использованием фотографирования глазного дна и показавшего хорошую воспроизводимость между различными наблюдателями; специфичность колебалась от 88% до 96%, чувствительность между 93% и 100%; результаты были более точными при обследовании в бескрасном свете).

0 стадия

Нормальный ДЗН с носовой и височной границами, размытыми вышележащими пучками нервных волокон в обратной пропорции к диаметру диска (небольшая размытость при большом диске, и наоборот). Расположение околодисковых пучков нервных волокон строго радиальное, без извилистости расходящихся аксонов. Размытость верхней и нижней границ не принимается во внимание из‐за большого числа вариантов нормы. В редких случаях, главные сосуды могут быть прикрыты вышележащими нервными волокнами на границе диска, как правило, в верхнем полюсе.

1 стадия

Избыточная (по отношению к диаметру диска) стушеванность носовой границы диска зрительного нерва, с нарушением нормального радиального расположением пучков нервных волокон. Височная часть остается в норме, по крайней мере в пределах папилломакулярного сектора. Эти изменения приводят к образованию тонкого сероватого гало по окружности диска зрительного нерва, височная сторона ДЗН не затронута отеком /отек в виде буквы С/, экскавация четко определяется (как правило, лучше всего оценивается при малом увеличении и непрямой офтальмоскопии).

2 стадия

Появляется проминенция носовой части ДЗН и размытость височного края. Гало окружает диск полностью. Концентрические или радиальные ретинохороидальные складки могут появиться уже на этом этапе. Экскавация все еще четко определяется.

3 стадия

Появляется проминенция височной границы и явное увеличение диаметра ДЗН. Проминирующие границы перекрывают один или несколько сегментов крупных ретинальных сосудов (сосуды утопают в отечной ткани), либо становятся невидны в том месте где они, изгибаясь, покидают диск. Гало имеет расширяющийся внешний бахромчатый край. Экскавация может быть сглажена.

4 стадия

Проминенция всего ДЗН в комбинации со сглаживанием экскавации или ее сдавлением до размеров щели, или с частичным погружением крупных сосудов в отечную ткань не только на краю, но и на поверхности диска.

5 стадия

Увеличение проминенции диска превосходит расширение его диаметра. ДЗН представляет относительно гладкий куполообразный выступ с узким и нечетко отграниченным гало. Сосуды резко изгибаются, взбираясь на крутой подъем, частично или полностью погружаются в отечную ткань по всей поверхности диска.

1 и 2 стадии можно оценить как застойный диск зрительного нерва легкой степени, 3 стадию - средней, а 4 и 5 стадии - тяжелой степени.

Ранние симптомы застойного диска зрительного нерва, которые могут помочь в диагностике

Гиперемия диска, мелкие единичные кровоизлияния в слое нервных волокон

Отсутствие в классификации указаний на гиперемию (или бледность), кровоизлияния и ватообразные очаги является намеренным, в силу значительной изменчивости этих признаков при различных патогенетических условиях, а также у разных пациентов при одинаковых условиях. Однако, в каждом конкретном случае, весьма уместно делать отметку о наличии или отсутствии каждого из этих признаков. Очевидно, что чем полнее информация, тем легче поиск основной причины, и заметнее любые изменения внешнего вида с течением времени.

По мере прогрессирования застоя увеличивается количество и размеры кровоизлияний, появляются очаги мягких экссудатов, складки сетчатки и хориоидеи.

Через несколько месяцев гиперемия сменяется бледностью, сглаживается экскавация - формируется вторичная атрофия. Возможно появление мелких блестящих кристаллических отложений на поверхности диска (псевдодрузы диска).

Спонтанная венозная пульсация

Симптом является полезным и подтверждающим ЗДЗН в тех случаях, когда пульсация была зафиксирована ранее и при наблюдении в динамике она пропадает. Здесь можно говорить об отрицательной динамике. Так же при оценке эффективности лечения - восстановление пульсации говорит о положительной динамике. Но необходимо помнить, что пульсация отсутствует у 10% здоровых людей, а при внутричерепной гипертензии пропадает при повышении ВЧД более 190 мм водного столба.

Ретинальные рефлексы

Околососковый рефлекс

В начальных стадиях рефлекс расположен ближе к диску, слабо выражен как обрывок дуги (чаще определяется с носовой стороны), чем он ближе к диску тем тоньше и ярче, по мере нарастания отека рефлекс становится шире, тускнеет и отодвигается к переферии, обычно верхний и нижний края рефлекса находятся от диска дальше чем середина, края не смыкаются (в тяжелых случаях отек распространяется на височную часть и рефлекс располагается с обеих сторон - "ДЗН в скобках").

Надсосковый рефлекс

Формируется, если контурирует сосудистая воронка (кольцевидный рефлекс на вершине ДЗН вокруг экскавации)

Патологические рефлексы глазного дна

Фовеолярный рефлекс приобретает форму размытого пятна, нормальный макулярный рефлекс становится патологическим, а затем они исчезают; если отек нарастает, появляются бликовые и линейные рефлексы.

Особенности ретинальных рефлексов при других состояниях

псевдозастойный ДЗН - околососковый рефлекс расположен концентрически относительно диска края могут смыкаться, образуя кольцо;
друзы ДЗН - околососковый рефлекс расположен со стороны друз;
ретробульбарный неврит - макулярный рефлекс становится патологическим - расширяется, теряет четкие очертания, разбивается на отдельные блики, затем становится неразличим как кольцевидное образование; на его месте появляются бликовые рефлексы; фовеолярный рефлекс приобретает форму размытого пятна, увеличивается его подвижность исчезает вместе или чуть позже макулярного у части больных особенно при длительном течении становятся видны линейные рефлексы между диском и макулой;
первичная атрофия ДЗН - ослабление и исчезновение всех рефлексов (атрофия слоя нервных волокон), рефлекс на сосудах становится ярче, а затем неравномерным и крапчатым как при атеросклерозе;
вторичная атрофия ДЗН - отличительный признак наличие околососкового рефлекса (границы диска не всегда убедительны).

Офтальмохромоскопия при застойном диске зрительного нерва

в бескрасном свете: ДЗН приобретают светло‐зеленый цвет, становятся видны мелкие расширенные сосуды в большом количестве, диск кажется покрытым сосудистой сетью, боковые сопровождающие полосы вдоль крупных сосудов видны лучше чем в обычном свете, хорошо виден рисунок нервных волокон, они утолщены, промежутки между волокнами расширены, геморрагии видны лучше и в большем количестве, проминенция диска выглядит более рельефно, рефлексы и перрипапиллярный отек сетчатки различаются отчетливей;
в красном свете: у некоторых больных явления застоя неразличимы, проявляются очертания контура диска, особенно хорошо в непрямом освещении (признак не является патогномоничным, т. к. возникает не у всех и никакой зависимости от причины отека не было выявлено); обнаруживаются глубоко расположенные друзы диска, неразличимые в обычном свете (округлой формы светлые/"светящиеся" образования с пародоксальной тенью, напоминающие пузырьки, сливающиеся в глыбки или напоминающие тутовую ягоду);
в пурпурном свете: диск в виде красно‐пурпурного размытого пятна, окруженного широкой синей зазубренной каймой.

Тактика

Сравнить текущие данные с предыдущими осмотрами.
Тщательно зафиксировать текущее состояние ДЗН (лучше если это будет фотография).
Повторный осмотр через 1‒2 недели с проведением того же комплекса обследований.
При постановке диагноза ЗДЗН - консультация невролога для принятия решения о тактике ведения, направления на КТ или МРТ головного мозга, орбит и зрительного нерва.
Если в итоге выставляется идиопатическая внутричерепная гипертензия - наблюдение терапевта (контроль АД, индекса массы тела в динамике).

Прогноз

При естественном течении застойный диск переходит во вторичную атрофию с потерей зрительных функций.

6-10-2014, 18:42

Описание

Наиболее заметной и выделяющейся частью глазного дна является сосочек зрительного нерва с идущими От него во все стороны сосудами (табл. 5, рис. 1). Для того, чтобы видеть сосочек, необходимо предложить исследуемому смотреть немного в сторону своего носа иди, как уже указывалось ранее, исследуемый должен направить взор при исследовании левого глаза на левое ухо врача, а при исследовании правого глаза смотреть несколько мимо правою глаза исследующею.

Если же сосочек в ноле зрения не попадает, то его, при офталмоскопировании в прямом виде, можно легко найти по сосудам сетчатки. Для этого необходимо заметить в каком направлении идут после разветвления сосуды, и если окажется, например, что в данном участке глазного дна сосуды идут кверху сосочек надо искать внизу, если сосуды идут плево - сосочек расположен справа и т. д.

Это наглядно видно на рис. 36, где схематически изображено глазное дно, часть которого, очерченная кругом, попала в офталмоскопическое поле зрения, Н указанном участке глазного дна посуды после разветвления идут вправо, следовательно, сосочек расположен слева. Иначе говори, вершина учла, образованного разветвлением сосудов сетчатки, как стрелка указывает то направление, в котором надо искать сосочек зрительного нерва.

Если больного заставить постепенно смешать глаз в направлении, указанном этой «анатомической стрелкой», в поле зрения появится отыскиваемый сосочек.

Этим способом отыскивания сосочка по сосудам можно воспользоваться и при офталмоскопировании в обратном виде, надо только помнить, что при исследовании этим методом боль, ной должен поворачивать глаз не в том направлении, где находится сосочек, и в противоположном (против анатомической стрелки).

Впрочем, местонахождение сосочка можно определить уже при просто у офталмоскопическом просвечивании, а именно: если с расстояния 40- 60 см направить офталмоскопом в глаз пучок света, то, как известно, рефлекс с глазного дна будет наиболее яркий тогда, когда свет отражается от более светлой поверхности сосочка. Пели, теперь, не теряя этот участок глазного дна, приступить к офталмоскопическому исследованию, то сосочек зрительного нерва окажется в офталмоскопичсеком поле зрения.

Сосочек представляется с виде желтоватокрасиого или сероватокрасною цвета кружка, который всегда светлее остального дна глаза п особенно выделяется -в пигментированных глазах. Форма сосочка или совершенно круглая или слегка овальная. Внутренний край сосочка, как правило, менее, четко очерчен, чем наружный. Объясняется это тем, что во внутренней части сосочка больше нервных волокон и сосудов.

По этой же причине внутренняя половина сосочка имеет более красный цвет, чем наружная, где слой нервных подокон тоньше и поэтому яснее виден белый рефлекс решетчатой пластинки. Сосочек бывает довольно часто окружен узкой желтоватобелой полоской, которая прилегает в виде серпа к ею наружной части или охватывает сосочек сплошным кольцом.

Это так называемое склеральное кольцо зависит от того, что отверстие в сосудистой оболочке, через которое проходит зрительный нерп, бывает больше, чем отверстие в склере, которая и видна в виде желтоватобелого серпа или кольца.

Около наружной границы склерального кольца часто наблюдается скопление пигмента, что объясняется более сильной пигментацией края отверстия в сосудистой оболочке. Темная полоска, окаймляющая некоторую часть соска, называется хориоидальным кольцом, ширина его в отдельных случаях может достигать 14 PD (РD- диаметр сосочка).

Сосуды сетчатки выходят или из центра сосочка или несколько кнутри от центра. Дальнейшее направление сосудов и их деление описано выше в анатомическом очерке. Отличить артерии от вен довольно легко: артерии несколько тоньше вен, имеют более светлый (оранжевокрасный) цвет и менее извиты.

Вены всегда кажутся более толстыми, так как они сдавлены (сплющены) давлением стекловидного тела, имеют вишнево-красный цвет и более извиты. Артерии отличаются от вен также характерным рефлексом в виде светлой центральной полоски, которая хорошо видна па крупных стволах сосудов. На артериях вентральные световые полоски имеют светло-розовый цвет, ширина их около 14 диаметра сосуда.

В тех местах, где сосуд делает изгиб, так что он больше не находится в плоскости, перпендикулярной, рительной линии наблюдателя, светлая пенфальнам полоска или становится плохо заметной или исчезает совсем. Световые рефлексы на артериях зависят от отражения света центральной частью двигающегося в сосудах кровяного столбика. На венах светлые центральные полоски белого цвета, ширина их значительно меньше, чем на артериях, и равна от 110 до 112 - диаметра сосуда.

Она исчезает при малейшем изгибе вены в той плоскости, которая не расположена перпендикулярно к зрительной липни наблюдателя. Световые рефлексы па крупных стволах вен в области сосочка и в непосредственной близости от пего могут часто отсутствовать. Стерки сосудов почти совершенно прозрачны, однако в некоторых случаях наблюдается двухконтурность артерий в виде нежных, белых световых полосок, которые сопровождают сосуд с одной и другой стороны, параллельно центральной световой полоске.

Указанные дополнительные световые полоски можно наблюдать па крупных ствола:-: артерий только в области сосочка или вблизи от него.
В некоторых глазах с резко пигментированным глазным дном, вокруг сосочка па протяжении нескольких РD сетчатка имеет Серова, создается впечатление, как буди; задний отдел глазного дна затяну г легкой вуалью. При детальном осмотре (в прямом виде) можно заметить, что сетчатка вокруг сосочка как бы исчерчена множеством радиально расположенных полосок, что зависит от наличия в ней развитой опорной ткани, которая располагается, главным образом, по ходу нервных волокон.

В глазах с резко пигментированным глазным дном можно наблюдать волнообразные блестящие белые полосы, которые располагаются в основном вдоль сосудов, но могут и пересекать последние. Иногда они имеют форму самых разнообразных фигур: серпа, неправильного опала в т. д. По какую бы форму эти волнообразные полосы ни имели, они представляют собой ничто иное, как световые рефлексы сетчатки.

В этом легко убедиться, если по время исследования легким вращением офталмоскопа смещать в разные стороны освещенный участок глазного дна; наблюдаемые полосы при этом изменяют свою форму, положение, а некоторые исчезают совсем. Такая необычная картина глазного дна часто смущает малоопытных исследователей и они склонны объяснять наблюдаемое явление наличием в сетчатке воспалительного процесса, т. е. рассматривают такое глазное дно не как нормальное, а как патологически измененное.

Световые рефлексы сетчатки возникают по той причине, что глазное дно фактически не имеет строго сферическую поверхность, так как membrana limitans interna над сосудами сетчатки несколько промикирует вперед и, вследствие этого, между сосудами образуются вогнутоцилиндрические поверхности, которые и отражают свет офталмоскопа в виде ярких рефлексов. Все эти рефлексы при расширенном зрачке менее заметны или даже исчезают вовсе.

Освещенное офгалмоскопом глазное дно, па котором видны сосочек и сосуды сетчатки, может иметь в разных глазах не только разный цвет, по и своеобразный рисунок. У блондинов глазное дно светлое и имеет светло красный цвет, у брюнетов оно тёмнокрасного цвета, а у людей с резко пигментированной кожей (негров) глазное дно почти черное (цвет воронового крыла).

Цвет глазного дна обусловливается, просвечивающейся через прозрачную сетчатку, сосудистой оболочкой, которая имеет красный цвет. Но, так как самый наружный слон сетчатки покрыт пигментом, то в зависимости от количества ретинального пигмента и его физиологической окраски, видоизменяется и цвет глазного дна. В тех случаях, когда наружный слой сетчатки слабо пигментирован и, вследствие этого, хорошо видна сосудистая оболочка, глазное дно имеет не только яркокрасный цвет, но и пестрый рисунок: оно представляется состоящим из широких, петлистых оранжевокрасных лент, с темными полосами и пятнами между ними.

Это видны хориоидальные сосуды, которые отличаются от сосудов сетчатки прежде всего тем, что они похожи на широкие, густо переплетающиеся лепты, что объясняется наличием у этих сосудов большого количества анастомозов. Проходят сосуды хориондеи под ретинальными сосудами, световых рефлексов они не имеют, отличить артерии от вен нельзя. При рассматривании глазного дна в области экватора иногда удастся видеть вортикозпые вены, к которым со всех сторон, в виде радиально расположенных лент, подходят вены хориоидеи (табл. 30, рис. 1).

В некоторых глазах, особенно у лиц с выраженной пигментацией кожи и волос, вследствие скопления пигмента в строме сосудистой оболочки, интерваскулярные пространства между сосудами хориоидеи резко выделяются своей пигментацией и могут иметь темно- коричневый и даже чернокоричневый цвет. Глазное дно в таких случаях имеет своеобразный пятнистый, почти мраморный вид (fundus labulatus).

Тот, кто видит такой глаз впервые, может обнаруженные изменения глазного дна легко принять за патологические, но если обратить внимание па то, что темные пятна расположены на глазном дне в определенной закономерности, соответствующей распределению сосудов-хориоидеи, а также на то, что по мере приближения к экватору становятся уже и менее извитыми, никаких сомнений ч том, что данное глазное дно нормальное, быть не может (табл. 5, рис. 2).

В альбинотических глазах, в которых пигмент отсутствует, как в пигментном эпителии сетчатки, так и в сосудистой оболочке, между сосудами хориоидеи, имеющими вид светлокрасных полос, видны белые, блестящие участки просвечивающейся склеры.

Очень важной и наиболее трудной для исследования частью дна глаза является область желтого пятна. Для того, чтобы при исследовании в обратном виде найти желтое пятно, больного вставляют смотреть на отверстие в офталмоскопе, так как при направлении взгляда в офталмоскопическом поле зрения будет находиться область глазного дна, соответствующая одному полюсу глазного яблока, где, как известно, и расположено желтое пятно.

Надо помнить, что при данном методе исследования сосочек зрительного нерва находится кнаружи от желтого пятна (обратное изображение), приблизительно на расстояний-2 PD.

При офталмоскопировании в прямом виде желтое пятно удобнее всего находить, ориентируясь наружной частью сосочка. Для этого прежде всего отыскивают сосочек зрительного нерва, берут за исходную точку наружный край сосочка, и легким вращением офталмоскопа перемещают "Освещенный участок кнаружи, где и ищут желтое пятно.

Если его обнаружить не сдается, лучше снова возвратиться к краю сосочка и оттуда опять идти кнаружи, так как иначе легко отклониться книзу пли кверху от действительного местонахождения желтого пятна. Главное затруднение при исследовании желтого пятна заключается в том, что эта область наиболее чувствительна к свету и при освещении дна офталмоскопом наступает резкое сужение зрачка.

В связи с этим, иногда бывает целесообразно пользоваться для офталмоскопп рования плоским зеркалом, которое направляет в глаз меньшее количество света, а при потреблении электрического офталмоскопа следует просто понижать степень накала лампочки.

Желтое пятно офталмоскопически характеризуется прежде всего тем, что к нему со всех сторон направляются мелкие артериальные веточки. Эта область, величиной С сосочек, расположена приблизительно на 2 PD кнаружи от сосочка зрительного нерва (табл. 6, рис. 1-е). При исследовании в обратном виде она окружена ярким световым рефлексом, который имеет вид горизонтально расположенного овала (табл. 6, рис. 1-в), Вертикальный диаметр овала равен диаметру сосочка, горизонтальный- несколько больше.

Внутренняя граница овала очерчена резко, наружная - нечеткая. Описанный световой рефлекс, который называют макулярным рефлексом, особенно хорошо виден у лиц с резко пигментированным глазным дном, а также у гиперметролов. Ограниченный макулярным рефлексом участок более темный, чем окружающая его часть глазного дна, и имеет слегка матовый оттенок. В центре указанного участка часто можно видеть круглое краснокоричневое пятнышко, соответствующее fovea centralis и зависящее от того, что через истонченную в этом месте сетчатку лучше видна сосудистая оболочка (табл. 6, рис. 1-а).

Диаметр его приблизительно равен – 13-16 РD но иногда пятнышко бывает и больших размеров и имеет неправильную треугольную форму. Особенно хорошо видно пятнышко в глазах со слабо пигментированным дном, где оно имеет красный цвет и несколько напоминает кровоизлияние. При исследовании в прямом виде макулярный рефлекс обычно отсутствует, но если и при этом методе исследования производить сильное освещение глазного дна, что часто бывает при применении электрического офталмоскопа, то он почти так же хорошо виден, как и при исследовании в обратном виде.

Темное пятнышко, соответствующее fovea centralis, более четко видно при исследовании в прямом виде и, кроме этого, при исследовании этим методом, в центре пятнышка ясно улавливается светлый рефлекс, так называемый фовеальный рефлекс, который в одних случаях напоминает светящуюся точку, а г, других имеет форму серпа или колечка (табл. 6, рис. 1-d). И ел и производить легкие вращения офталмоскопом, как это делают при скиаскопии, то можно заметить, что фовсальный рефлекс несколько изменяет свою форму и положение.

Макулярный и фовеальный рефлексы, так же, как и остальные рефлексы сетчатки, хуже видны при расширенном зрачке. Причина рефлексов в области желтого пятна имеет следующее объяснение. Макулярный рефлекс возникает в результате отражения света кольцеобразным утолщением сетчатки вокруг желтого пятна.

Более темный цвет и матовый оттенок участка, окруженного макулярпым рефлексом, зависит от того, что внутренний склон кольцеобразного утолщения сетчатки вокруг желтого пятна сильнее преломляет лучи, чем прилегающая часть глазного дна, и поэтому от данного участка исследователя попадает меньшее количество света.
Фовеальный рефлекс зависит от отражения света сильно вогнутой сферической поверхностью fovea centralis и представляет собой ничто иное, как обратное, уменьшенное изображение того источника света, который находится перед зрачком.

Вполне понятно, что это изображение находится в стекловидном теле в непосредственной близости от fovea centralis. Іірн освещении глазного дна зеркалом с отверстием в центре - рефлекс имеет вид серпа или кольцеобразную форму, а при исследовании электрическим офталмоскопом в фокусе получается изображение раскаленной нити лампочки и рефлекс имеет вид светящейся точки.

_______
Статья из книги: ..

16-05-2012, 21:14

Описание

Для качественного изучения объемной структуры офтальмоскопируемых объектов могут быть использованы приемы, в основе которых лежат: а) бинокулярный (стереоскопический) характер исследования; б) перефокусировка прибора; в) оценка параллаксных смещений деталей изображения; г) анализ теневых картин; д) учет характера ретинальных рефлексов; е) феномены, возникающие при освещении объекта прямым фокальным светом, и ж) непрямым фокальным светом.

а) Использование стереоскопичности восприятий . Бинокулярная оценка рельефа глазного дна и глубинной структуры офтальмоскопируемых полупрозрачных объектов возможна при использовании БО-58 и ЩЛ-56. Для стереоскопического восприятия необходимо, чтобы изучаемый участок глазного дна был виден одновременно каждым глазом врача и чтобы оба эти изображения не двоились, а сливались в одно, объемное изображение. Рекомендации по технике такого исследования были приведены в предыдущем разделе. Лица, лишенные бинокулярного зрения, пользоваться этой методикой, естественно, не могут.

б) Использование перефокусировки прибора . Качественная оценка объемной структуры объекта по четкости изображения при перефокусировке прибора вытекает из правил настройки БО-58 и ЩЛ-56. Как упоминалось, глубина резкости бинокулярной насадки БО и микроскопа ЩЛ (при средних и больших увеличениях) невелика. Это требует перефокусировки окуляров (путем их вращения) или же всей щелевой лампы даже при незначительном изменении рельефа глазного дна во вновь рассматриваемом участке. Более того, и при нормальном рельефе точная настройка на сосуды сетчатки должна несколько отличаться от настройки, необходимой для четкого видения очагов в слое пигментного эпителия. Настраивая приборы иа тот или иной объект, можно судить об относительном расположении этих объектов по глубине.

в) Оценка характера параллаксных смещений изображения деталей глазного дна. При достаточно широком зрачке БО можно немного передвигать по горизонтали и вертикали без потери бинокулярности и без снижения качества освещения глазного дна. В известной мере это относится и к электроофтальмоскопу, и к щелевой лампе, что создает предпосылки для оценки рельефа и объемной структуры объектов на глазном дне путем анализа параллаксных смещений их изображений. Методика аналогична эффекту неодинаковых угловых смещений предметов, мелькающих перед пассажиром в окне движущегося поезда: чем ближе расположен предмет, тем быстрее его видимое смещение. Аналогичная ситуация возникает, когда наблюдатель вооружен офтальмоскопом (щелевой лампой), а объектом наблюдения являются детали глазного дна. Нужно запомнить основное правило параллаксных смещений офтальмоскопической картины: чем ближе к наблюдателю расположен объект на глазном дне, тем быстрее он смещается при движениях прибора. Следовательно, если видимые движения объекта осуществляются быстрее, чем смещения всей офтальмоскопической картины, значит объект возвышается над уровнем остальных участков глазного дна, и, наоборот, если в своем движении изображение объекта как бы отстает от сдвига фоновой картины, значит объект расположен глубже уровня глазного дна.

Для того чтобы использовать этот эффект в диагностических целях, необходимы следующие условия .

Во-первых , детали глазного дна, располагающиеся на разном уровне, должны быть видны в поле зрения офтальмоскопа (щелевой лампы) одновременно.

Во-вторых , поскольку амплитуда сдвигов офтальмоскопической картины мала, нужно смещать прибор в таких направлениях, которые могут обеспечить наиболее четкую деформацию наблюдаемой картины. Если необходимо оценить взаимный уровень двух объектов, лежащих рядом, нагляднее сдвигать прибор по направлению отрезка, которым мысленно можно соединить эти два объекта (рис. 100, II, III, а не IV, V).

Рис. 100. Взаимные параллактические смещения изображений двух условных объектов на глазном дне - квадрата и круга - при различных сдвигах прибора (II-V) от исходной позиции (I). Остальные объяснения в тексте.

Если речь идет об одном объекте линейной формы, который пересекает участок глазного дна, где ожидается изменение рельефа (сосуд на краю диска зрительного нерва и т. д.), то более наглядными будут смещения прибора не вдоль, а поперек линейного объекта (рис. 101, I, II, III).

Рис. 101. Схемы параллактических смещений изображения сосуда на краю диска зрительного нерва.
А - при резком, ступенеобразном перепаде уровней («глаукаматозная экскавация»); Б - при плавном изменении рельефа («застойный сосок»). 1 - часть диска зрительного нерва; 2-сосуд .

В третьих , основное внимание следует уделять не сопоставлению статических картин глазного дна при двух положениях прибора, а изменению взаимного положения деталей глазного дна в процессе самого движения прибора. Поэтому сдвиг офтальмоскопа (щелевой лампы) необходимо осуществлять достаточно быстро, в виде «покачиваний». В случае, когда нужно уловить незначительный параллакс, советуем смотреть чуть мимо объекта. Парамакулярной зоной сетчатки лучше распознаются движущиеся объекты.

Если хотите, можете ознакомиться с эффектом параллакса на бумажной модели.

Проведите на нескольких полосках бумаги четкие линии, а затем изогните их так, как это показано на рис. 102.

Рис. 102. Схема изготовления моделей для упражнения по оценке параллактических смещений.
1 - полоска бумаги с проведенной на ней чертой; 2-7 - модели экскаваций и выстояний участков глазного дна (вид сбоку) .

Положите эти изогнутые полоски на хорошо освещенную поверхность стола. Прикрыв один глаз и слегка покачивая лупу + 13,0 D над бумагой поперек черной линии, вы познакомитесь с основными видами встречающихся смещений. Однако учтите, что на бумажной модели быстрее будут смещаться те детали, которые расположены дальше от вас.

Поэтому такие упражнения являются сугубо ориентировочными, хотя и достаточно наглядными.

В заключение ответьте на контрольный вопрос № 42.

г) Анализ теневых картин. При некоторых формах патологии на поверхности глазного дна можно увидеть движущиеся или неподвижные тени.

Прежде всего следует остановиться на той их разновидности, которая связана с появлением плавающих помутнений впереди сетчатки - в стекловидном теле или на его задней пограничной мембране (при ее отслойке). Для их обнаружения в ходе исследования на БО больному предлагают изменить ориентацию взора и быстро возвратить глаз в исходное положение. Иногда не сразу, а спустя несколько секунд удается заметить нежные теневые полоски и пятнышки, которые «проплывают» по рассматриваемой зоне глазного дна.

Вторым источником тенеобразования на дне глаза являются концевые разветвления ретинальных сосудов . При отеке сетчатки (без помутнения) или при ограниченной плоской ее отслойке, особенно в парамакулярной зоне, расстояние между поверхностью сетчатки и слоем пигментного эпителия возрастает. Если линии освещения и наблюдения в приборе не совпадают, что имеет место и в БО в ЩЛ-56 (при боковом положении осветителя), то тени, отбрасываемые сосудами на пигментный эпителий, выводятся из-под проекции самих сосудов и становятся заметными (рис. 103).

Рис. 103. Формирование теней от ретинальных сосудов.
1 - концевые сосуды; 2 - зона отека; 3 - тени от сосудов (помечены пунктиром) .

Третий вариант теневых картин возникает на проекции отверстий в сетчатке, если края их отстоят от пигментного эпителия. Тени бывают лучше заметны при сдвигах осветителя, когда угол падающих лучей изменяется в процессе осмотра (рис. 104, I, II, III).

Рис. 104. Формирование тени (2) в пределах дырчатого дефекта сетчатки с проминирующими краями (1).

Появление в пределах очага, подозрительного на разрыв, такой подвижной серповидной тени с несомненностью свидетельствует о дефекте сетчатки, по крайней мере в ее внутренних слоях.

Поскольку это довольно редкая картина , рекомендуем познакомиться с нею на простой модели. Полоску бумаги длиной в 8-10 см изогните в виде буквы «П», чтобы каждая из сторон имела длину 2-3 см. В поперечной части проделайте отверстие диаметром 5-8 мм. Положите модель на лист белой бумаги так, чтобы отверстие оказалось «висящим» над поверхностью. Попробуйте сверху осветить модель с помощью зеркального офтальмоскопа. Через офтальмоскоп вы увидите, как при легких поворотах зеркала в видимых контурах отверстия сбоку будет появляться тень, свидетельствующая о наличии зазора между краями отверстия и подлежащим листом бумаги.

д) Анализ ретинальных рефлексов . При офтальмоскопии, особенно у лиц молодого возраста, наблюдаются своеобразные отблески с глазного дна - «ретинальные рефлексы». Они обязаны появлением внутренней пограничной мембране сетчатки: на этой грани раздела возникают условия для зеркального отражения источника света чем, по существу, и является ретинальный рефлекс. Очевидно, что яркость этого рефлекса должна в первую очередь зависеть от отражающих свойств внутренней пограничной мембраны. Для правильного понимания природы полиморфных ретинальных рефлексов необходимо учитывать также наличие неровностей на внутренней поверхности глазного дна. Как видно из рис. 105,

Рис. 105. Значение наклона поверхности сетчатки в формировании ретинального рефлекса (схема, вид сверху).
1-источник света; 2-зеркало офтальмоскопа; 3 - исследуемый глаз; 4 - глаз наблюдателя.

отраженный от сетчатки луч света может покинуть зрачок и попасть в глаз наблюдателя лишь тогда, когда наклон отражательной поверхности не превышает определенной величины. Чем шире зрачок, тем с более наклонных участков сетчатки можно увидеть блеск рефлекса.

Разобравшись в характере этих рефлексов, можно сделать ценные выводы относительно топографии самых незначительных неровностей в сетчатке и, в частности, определить форму, характер (выпуклость или вогнутость) и степень кривизны деформации рельефа.

Рис. 106. Влияние формы поверхности глазного дна на вид ретинального рефлекса (схема). Объяснение в тексте.

иллюстрирует, как влияет форма поверхности сетчатки на вид ретинальных рефлексов. Так, если рефлекс имеет вид широкого пятна причудливой формы (I), то поверхность в этом месте приближается к плоской. В случае, когда рефлекс имеет вид точки или небольшого пятнышка (II) - поверхность сферическая. Если рефлекс выглядит как линия или полоска (III) - поверхность цилиндрическая. Рефлекс овальной формы (IV) свидетельствует о сфероцилиндрической поверхности, более изогнутой в направлении поперечника овала. Если рефлекс треугольной формы (V)-поверхность имеет форму конуса. Наконец, когда рефлекс напоминает кольцо (VI)-поверхность тороидной формы, наподобие поверхности бублика или его отпечатка.

Существенный раздел данного вида уточняющего исследования составляет анализ смещаемости рефлексов при изменении направления засвета глазного дна . При офтальмоскопии с помощью БО, когда анализ рефлексов удается осуществлять с максимальной полнотой, или при работе с ЭО и ЩЛ, сдвиги освещения создаются боковыми или вертикальными покачиваниями всего прибора (как при методике определения уровней по параллаксу). Нужно помнить, что в последних двух случаях, когда глазное дно наблюдается в прямом виде, смещения рефлексов будут иметь характер, противоположный тому, что описывается ниже.

На рис. 107

Рис. 107. Схема смещения ретинальных рефлексов при обратной офтальмоскопии.
1 - источник света (сплошная стрелка показывает направление его смещения); 2- отражающая поверхность; 3-ретинальный рефлекс (пунктирная стрелка обозначает направление его кажущегося сдвига). I, II, III объясняются в тексте .

показано, как смещаются ретинальные рефлексы при обратной офтальмоскопии в зависимости от характера неровности сетчатки. Рефлекс смещается в ту же сторону, что и большой офтальмоскоп - значит, поверхность сетчатки в направлении сдвига вогнута (I). Рефлекс смещается в противоположную сторону - поверхность сетчатки в направлении сдвига имеет выпуклость (II). Рядом расположенные рефлексы одновременно смещаются в разные стороны и при сближении сливаются в один рефлекс - поверхность сетчатки в направлении сдвига прибора является S-образной (выпуклость граничит с вогнутостью - III). Если сдвигать освещение сначала в одном, а затем в другом взаимно перпендикулярных направлениях и рефлекс в обоих случаях смещается в одну и ту же сторону по отношению к сдвигу прибора (либо вместе с ним, либо наоборот) -значит поверхность сетчатки имеет общую положительную или отрицательную кривизну (выпуклость или ямка). Если при тех же сдвигах освещения рефлекс смещается в разные стороны (в одном случае - по направлению смещения прибора, в другом - наоборот), то поверхность сетчатки имеет «седловидную» форму.

Степень кривизны поверхности участка глазного дна оценивается по размеру и стойкости рефлекса. Зависимость здесь такая: чем круче изогнута поверхность сетчатки в направлении движения прибора, тем меньшую площадь имеет рефлекс, тем более он стоек и меньше смещается по глазному дну (и наоборот).

Несколько слов о нормальных ретинальных рефлексах . Известно, что выраженность их зависит от возраста. Для новорожденных типично отсутствие центральных рефлексов. У детей и в юношеском возрасте они приобретают максимальную отчетливость, а затем становятся все менее яркими и к 60 годам почти полностью исчезают. Возрастное ослабление рефлексов связано со сглаживанием неровностей сетчатки и с изменением оптических свойств ее внутренней пограничной мембраны, которая начинает отражать все меньшую часть падающих на нее лучей.

В норме можно наблюдать следующие виды ретинальных рефлексов (рис. 108, 1-5):

Рис. 108. Нормальные рефлексы с глазного дна.
А - схема офтальмоскопической картины (объяснение в тексте); Б - реконструкция горизонтального среза заднего отдела глаза (стрелка вниз - места формирования «вогнутых» рефлексов; стрелка вверх - места формирования «выпуклых» рефлексов) .

1. Фовеолярный рефлекс. Он формируется центральной ямкой сетчатки и представляет из себя действительное и уменьшенное изображение источника света в вогнутом «зеркале» фовеолы.

2. Макулярный рефлекс (или «вал-рефлекс»). Это кольцевидный рефлекс, окаймляющий область желтого пятна. Он обязан своим возникновением валикообразному утолщению сетчатки за счет наращивания слоев ганглиозных клеток, смещенных от центральной ямки к периферии. Рефлекс формируется выпуклой поверхностью утолщения; ширина его зависит от степени кривизны этой выпуклости, а размер - от величины желтого пятна.

3. Парамакулярный рефлекс . Этим термином мы называем широкий кольцевой рефлекс, который располагается кнаружи от вал-рефлекса. Зачастую он бывает заметен не одновременно по всей окружности. Рефлекс формируется вогнутостью сетчатки в месте перехода Макулярного вала к нормальному ее уровню. Чем более полого осуществляется этот переход, тем шире кольцо парамакулярного рефлекса.

При сдвигах освещения оба кольцевидных рефлекса смещаются во взаимно противоположных направлениях, сливаясь при встречном движении в один широкий рефлекс на наружном скате макулярного вала.

4. Парафовеолярный рефлекс . Так мы называем треугольный рефлекс, наблюдающийся нередко в пределах макулярной зоны. Вершина этого узкого светового треугольника располагается в области фовеолы; основание обращено к вал-рефлексу и может сливаться с ним при движении прибора. Данный рефлекс возникает от внутреннего ската макулярного вала, когда он имеет форму плоской воронки.

5. Плоскостные ретинальные рефлексы . Они имеют вид полиморфных, частично сливающихся блестящих пятен и вызываются другими физиологическими неровностями сетчатки (выпячивание внутренней пограничной мембраны крупными ретинальными сосудами; деформация сетчатки при косом входе зрительного нерва; западение ее уровня у височного, более низко расположенного края диска; относительное утолщение сетчатки на носовой стороне желтого пятна и т. п.) Плоскостные рефлексы, формирующиеся, как правило, поверхностями с незначительной кривизной, отличаются крайней нестойкостью: они меняют свой вид, исчезают или появляются при самых незначительных сдвигах освещения. Считаем целесообразным подчеркнуть и обратную сторону этого явления. Эти рефлексы своей игрой четко регистрируют и динамические колебания уровня сетчатки, связанные с пульсацией в системе ее центральной артериолы. Феномен ретинального «пульса» заметен по рефлексам при неподвижном освещении. Он может оказаться полезным в изучении сосудистой патологии глазного дна.

Несмотря на клиническое разнообразие, патология ретинальных рефлексов может быть сведена к двум основным проявлениям - к полному или частичному исчезновению нормального рефлекса и к появлению атипичных («патологических» по Водовозову) рефлексов. Следует подчеркнуть, что исчезновение рефлексов может связываться с патологией только при извращении нормальной возрастной последовательности их угасания (обычно сначала исчезают плоскостные рефлексы, затем - макулярные и позднее всего - фовеолярный рефлекс).

Для правильной трактовки офтальмоскопической картины целесообразно знать причины, лежащие в основе патологического исчезновения нормальных рефлексов. Таких причин несколько .

1. Отек сетчатки , нарушающий «зеркальность» внутренней пограничной мембраны. Этой причиной может быть объяснено выпадение рефлексов в зонах помутнения сетчатки (при травматических макулитах, центральной серозной ретинопатии и т. д.). Сюда же можно, по-видимому, отнести и угасание ретинальных рефлексов при плоской отслойке сетчатки.

2. Локальная атрофия сетчатки и связанное с этим сглаживание ее физиологических неровностей (отсутствие или нерегулярность центральных рефлексов при различных дегенерациях желтого пятна).

3. Разрыв внутренней пограничной мембраны . Этот момент определяет исчезновение фовеолярного рефлекса при дырчатых дефектах желтого пятна, в том числе и несквозных.

4. Наличие преретинальных изменений , мешающих отражению света от, сетчатки или значительно его ослабляющих (помутнение в задних слоях стекловидного тела, разрастание соединительной ткани по сетчатке, преретинальные геморрагии и т. п.).

Патологические рефлексы, будучи довольно стандартными по форме, по клинической сущности весьма разнообразны . Кольцевые рефлексы удается наблюдать вокруг очага серозной центральной ретинопатии или на вершине проминирующей ее части, а также вокруг выступающих «скрытых» хориоретинальных очагов и на ткани застойного соска. Дуговой рефлекс возникает по краю застойного соска, у носового края диска зрительного нерва при миопии, по краю истинной миопической стафиломы, а также по краю опухолей, субретинальных и внутриретинальных кровоизлияний, выпячивающих поверхность сетчатки. Наличие этого рефлекса позволяет, в частности, отдифференцировать кровоизлияние под внутреннюю пограничную мембрану от преретинальной геморрагии, что невозможно сделать иным путем (сосуды сетчатки прикрыты кровью в обоих случаях).

Единичный точечный рефлекс появляется на вершине «скрытых», но хотя бы немного проминирующих хориоретинальных очагов; множественные тесно расположенные точечные рефлексы возникают в зонах плоскостной рубцовой деформации поверхности сетчатки («отблеск скомканной фольги»). Узкие парные линейные рефлексы, расходящиеся веером от участка рубцевания или локального отека в сетчатке, являются отблеском от поверхностей тракционных складочек всей толщи сетчатки или только внутренней пограничной мембраны. Появление треугольного рефлекса свидетельствует о конусовидных выпячиваниях или втянутостях сетчатки (вариант структуры очага при центральной серозной ретинопатии, миопическая стафилома и др.).

Рефлексов, связанных с появлением дополнительной отражающей субстанции, мало. К ним нужно отнести : 1) «прожекторные рефлексы» - отблески от кристаллических включений в сетчатке, от друз диска зрительного нерва и т. п.; 2) иногда видимый, хотя и очень слабый, отблеск с задней, уплотненной поверхности отслоенного стекловидного тела и 3) «двойные точечные рефлексы» от передней и задней стенок внутриретинальных кист, если они выпячивают поверхность сетчатки (наблюдаются редко, но позволяют надежно исключить дефект сетчатки).

Для тренировки в этом виде исследования рекомендуем обращать внимание на световые блики , которые формируются гладкими поверхностями многих предметов, окружающих нас в быту. Это - и не очень ровный пол, покрытый линолеумом, и выкрашенные масляной краской стены, и корпуса авторучек, ложки, различные трубки и тому подобные предметы. При анализе этих бликов обращайте внимание не на тонкую структуру поверхности, которая «проявляется» в пределах блестящей зоны (такая рекомендация была дана в первой главе), а на форму световых пятен, на их величину, на устойчивость при смещении источника света (или своей головы, что в принципе дает один и тот же эффект). Старайтесь оценивать также направление сдвигов «рефлекса» , это позволяет отличать вогнутую поверхность от выпуклой. Помните только, что в условиях опытов законы обратной офтальмоскопии не действуют; поэтому направление сдвигов будет естественным, то есть противоположным тому, какое приводилось ранее, в перечне правил анализа ретинальных рефлексов.

В заключение осмотрите больных с использованием рекомендаций, изложенных в данном разделе. Старайтесь зарисовать на схематических «срезах» с заднего отдела глазного яблока выявленные особенности рельефа глазного дна. Но перед этим решите две контрольные задачи (№ 43 и 44), помещенные в конце главы.

е) Использование прямого фокального освещения . Для изучения структуры офтальмоскопируемых объектов в прямом фокальном свете подходит щелевая лампа. Нетрудно рассчитать, что при средней толщине сетчатки, скажем, в 0,3 мм и освещении под углом в 5-6° (для осмотра глазного дна - это уже большой угол) видимая ширина ее оптического среза составит около 0,03 мм, то есть величину, примерно в 30 раз меньшую, чем привычный срез с роговицы, рассматриваемый под тем же увеличением. В этих условиях серийные экземпляры ЩЛ-56 не позволяют получать четко дифференцируемый оптический срез с нормальной сетчатки. Несмотря на то, что плоскость среза фактически ускользает из-под наблюдения, некоторые выводы о рельефе глазного дна все же могут быть сделаны на основе анализа общей формы узкой полоски света на поверхности сетчатки. Эта полоска является, в сущности, передним ребром почти невидимого среза. Наиболее типичные варианты наблюдающихся картин приведены на рис. 109.

Рис. 109. Оценка рельефа глазного дна по форме фокальной световой полоски (1) на его поверхности (осветитель слева). Объяснение в тексте.

На схеме I изображена краевая экскавация диска зрительного нерва , судя по степени излома световой полоски весьма глубокая. На схеме II показан ход световой полоски при противоположном состоянии- умеренном выбухании диска зрительного нерва.

Аналогична форма полоски света при легкой приподнятости глазного дна в зоне пигментного новообразования (схема III). Наконец, на схеме IV показана картина глазного дна при отслойке сетчатки с двумя участками, подозрительными на разрыв.

Правое «отверстие» несквозное , так как полоска света, проходя над ним, не исчезает и не деформируется; левое - истинный разрыв (полоска света в его зоне прерывается).

Деформации световой полоски, подобные приведенным на рис. 109, в силу малого угла падения света незначительны. Чтобы их заметить, нужно уметь мысленно сопоставлять реальный ход полоски с тем, который она должна была бы иметь при геометрически правильном продолжении в пределах всей своей длины (по прямой или по дуге).

Как поступить, если осветитель не удается отвести в сторону даже на малый угол (неширокий зрачок, искажения пучка света и т. д.), а прибегнуть к оценке рельефа глазного дна с помощью ЩЛ-56 по каким-то причинам желательно? При срединном расположении осветителя помочь может, кроме стереоскопического восприятия картины, оценка динамики ширины световой полоски при настройке прибора на разные уровни объекта . Напомним, что глубина строго фокальной зоны осветителя ЩЛ-56 мала и составляет доли миллиметра. При биомикроскопии переднего отдела глаза это обстоятельство нас огорчало, так как не давало возможности «блуждать» микроскопом вдоль плоскости оптического среза протяженных по глубине объектов. При биомикроофтальмоскопии выявляется вторая, положительная сторона этого момента. Если сечения префокального и постфокального пучков света быстро расширяются по мере удаления экрана от фокуса, то значит всякая неровность глазного дна будет сказываться на ширине и четкости полоски света в разных се участках. Более того, смещая лампу вдоль оси наблюдения, можно последовательно выводить фокус освещения, то есть наиболее узкую полоску света, на проминирующие или на «западающие» области рельефа глазного дна. Тем самым удается получить представление не только о существовании неровности, но и о ее направлении. Поясним сказанное рис. 110.

Рис. 110. Оценка рельефа глазного дна по динамике ширины фокальной световой полоски (осветитель расположен центрально).
Картина, возникающая при легком сдвиге врачом щелевой лампы на себя (I) и от себя (II). 1 - полоска фокального света; 2 - полоса постфокального света; 3 - полосы префокального света .

На схемах А перепад ширины световой полоски осуществляется скачкообразно (на краях разрыва сетчатки при плоской ее отслойке). На схемах Б изменения ширины фокальной полоски происходят плавно, в соответствии с пологим рельефом физиологической экскавации диска зрительного нерва.

Этим приемом пользуются и при боковом положении осветителя. Тогда одномоментно получаются дополняющие друг друга сведения о рельефе как на основании учета формы световой полоски, так и с помощью оценки неравномерности ее ширины.

Наконец, в отдельных случаях, когда сетчатка резко утолщается, не теряя вместе с тем прозрачности, появляется возможность анализировать глубинную ее структуру также и в истинном оптическом разрезе, с отчетливой дифференциацией как переднего, так и заднего ребер (рис. 111).

Рис. 111. Получение оптического среза с прозрачных оболочек глазного дна при центральной серозной ретинопатии.
1 - переднее рабро среза, повторяющее рельеф поверхности сетчатки; 2 - вогнутая полоска заднего ребра среза в зоне утолщения прозрачной сетчатки; 3 - плоскость оптического среза с точечными включениями в толще отечной сетчатки; 4 - граница проминирующего участка глазного дна .

Ухудшение видимости заднего ребра среза на каком-нибудь отрезке скорее всего будет говорить о локальном снижении прозрачности сетчатки в этом месте; относительное расширение среза - об увеличении отстояния передней поверхности сетчатки от пигментного эпителия. Выделить в таком срезе заднюю ее поверхность при использовании ЩЛ-56 не удается. Поэтому в каждом конкретном случае бывает трудно сказать, чем выполнен срез: только ли утолщенной сетчаткой, субретинальной жидкостью или же и тем и другим.

ж) Использование непрямого фокального освещения . Фокальный свет щелевой лампы способен проникать сквозь все слои стенки глазного яблока. В этом можно убедиться, освещая наружную часть склеры и наблюдая за зрачком, который приобретает розовое «диафаноскопическое» свечение. Если свет от щелевой лампы сконцентрировать на глазном дне в виде небольшого прямоугольника, то он окажется окруженным красноватым ореолом. Это - область непрямого свечения тканей . Анализ цветового оттенка этого свечения, его яркости, а также гомогенности позволяет определять уровень, который занимает обнаруженный патологический очаг, а в какой-то мере и его морфологическую сущность (экссудат, кровь, пигмент, участки атрофии, депигментации и т. д.).

Для пояснения трактовки результатов исследования по данной методике сошлемся на несколько упрощенных схем (рис. 112).

Рис. 112. Характер непрямого свечения глазного дна и схема его возникновения при различных состояниях внутренних оболочек. Объяснение в тексте.

1. Кайма свечения узка . Это - вариант нормального состояния (пигментированное глазное дно).

2. Кайма свечения равномерно расширена , яркая. Это - тоже вариант нормы (слабопигментированное глазное дно).

3. Ободок свечения расширен в одну сторону, асимметричен. Скорее всего, это вызвано наличием под сосудистой оболочкой субстанции, хорошо проводящей свет (жидкость, экссудат) .

4. Противоположный случай - световая кайма с нечеткими границами также асимметрична, но за счет локального сужения ее, а не расширения. Можно думать о пропитывании хориоидеи кровью.

5. Картина сходна с предыдущей , но граница затемнения четкая. Это - результат препятствия, появившегося ближе к наблюдателю (плотный экссудат или кровь под сетчаткой).

6. Зона свечения расширена, светлая, с желтым оттенком и четкими границами. Под сетчатой оболочкой находится дополнительная светопроводящая субстанция (жидкость, фибрин).

7. Свечение неоднородное , видны дополнительные светящиеся зоны. Это признак очаговой атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.

8. Свечение также неоднородное , но не за счет дополнительных просветлений, а в связи с появлением темных пятен. В сетчатке находятся глыбки пигмента, которые видны диафаноскопически.

9. Свечение имеет серовато-желтый оттенок ; на его фоне видна теневая ячеистая сеть. Кистозное перерождение сетчатки.

Итак, равномерное увеличение или уменьшение зоны непрямого свечения в разных участках глазного дна свидетельствует скорее всего о вариантах нормы. Локальные изменения зоны свечения почти наверняка указывают на патологические процессы во внутренних оболочках глаза . Затемнение бывает связано с появлением между оболочками или в их толщине малопрозрачных включений (кровь, пигмент, рубец и др.). Просветление этой зоны, наоборот, может быть обусловлено либо тем, что дополнительная субстанция хорошо проводит свет (влага, жидкий экссудат и др.), либо атрофией пигментсодержащих тканей.

Чем более четким выглядит контур локального затемнения или просветления, тем ближе к стекловидному телу расположен патологический фокус. Появление дополнительных зон свечения связано с очаговой депигментацией оболочек , а возникновение локальных затемнений светящейся зоны - с внедрением пигмента в сетчатку.

Рассмотренные здесь приемы относятся к числу наиболее сложных в офтальмоскопической диагностике . Овладеть ими можно лишь в результате упорной работы с больными. Пожелаем вам в этом деле успеха. В заключение несколько слов снова о зеркальном офтальмоскопе. Этот прибор позволяет получить значительную часть той дополнительной информации, которую мы отнесли к рубрике «уточняющей». Конечно, меньшее увеличение и методические трудности обратной офтальмоскопии делают эту задачу нелегкой. Но опыт работы показывает, что с ней справиться можно, особенно после того, как основные методики отработаны на сложных приборах.

Рассмотрим некоторые практические аспекты такой замены других приборов зеркальным офтальмоскопом. Так, достаточно убедительные данные получаются при исследовании параллактических смещений деталей картины глазного дна. Сдвиги прибора в данном случае заменяются покачиваниями офтальмоскопической лупы в нужном направлении (в том числе и в любом промежуточном меридиане, что на БО сделать трудно). При исследовании пользуются лупой в +10,0D, отводя ее от глаза исследуемого на полное фокусное расстояние.

При соблюдении этих условий во время обратной зеркальной офтальмоскопии нередко удается наблюдать и различные варианты теневых картин на глазном дне. Необходимое рассогласование осветительного пучка и линии наблюдения создается легкими боковыми смещениями лупы и освещением зрачка не центральной, а периферической частью зеркала. Для оценки движения теней бывает достаточно покачивать зеркало вокруг оси рукоятки (как при скиаскопии).

Наглядные результаты дает и анализ ретинальных рефлексов. При движениях офтальмоскопической лупы (но не зеркала!) сдвиги рефлексов на сетчатке совпадают с теми, которые имеют место при работе на БО. Выбрав лампу с относительно прямой нитью накаливания и хорошо овладев приемами отбрасывания ее изображения на глазное дно, можно исследовать структуру патологических объектов как в фокальном свете, так и при непрямом освещении. Даже такие тонкие приемы, как анализ деформаций световой полоски на глазном дне, оценка ширины различных ее участков, степени непрерывности и т. д., вполне осуществимы при обратной офтальмоскопии. Нужно только научиться дозированно перемещать фокальный свет по поверхности глазного дна, обеспечивать точную фиксацию взора больного и, главное, запастись необходимым терпением и настойчивостью.

Статья из книги: .